SSE イングリッシュキャンプ 参加申込書 SSE イングリッシュキャンプ 参加申込書 Name: Roma (ローマ字) Family/姓 First/名 Sex/性別 M/男 F/女 氏名: Kanji (漢字) ふりがな 姓（漢字） ふりがな 名（漢字） Birthday 生年月日 Day/日 Month/月 year/年 参加時年齢 歳 Address 現住所 Emergency Contact 緊急連絡先 ① Name/ローマ字 氏名/漢字 Relation/本人との続柄 Address/住所 Phone/電話 Mobile phone/携帯 Emergency Contact 緊急連絡先 ② Name/ローマ字 氏名/漢字 Relation/本人との続柄 Address/住所 Phone/電話 Mobile phone/携帯 Medical information 医療情報 Eyesight/視力 Eyes / 裸眼Glasses / 眼鏡Contact lenses / コンタクトレンズ Allergies/アレルギー YES / アレルギーがある（下記から該当するものにチェックしてください）NO / アレルギーがない Food/食べ物 allergen/原因 symptom/具体症状 Others/その他 allergen/原因 symptom/具体症状 List medications and when they must be taken (Only if necessary) 薬の服用の有無 Do you require special medical treatment? So you need to see doctors on regular bases? 現在、特別な医療処置を受けていますか？定期的に医師にかかる必要がありますか？ Yes/はい No/いいえ If yes, please describe the details.はいの場合、詳細をご記入ください。 Please note any other information regarding to any medical concern その他、医療面で必要と思われることがあれば、ご記入ください。 Submit If you are human, leave this field blank.
